Описание и причины

Вывих или подвывих локтя по причине асинхронного роста костей предплечья развивается по причине преждевременного закрытия зоны роста дистального отдела локтевой или лучевой костей.

Остеотомия – разрез кости по ее толщине, остэктомия – удаление сегмента кости.

При данном заболевании выделяют две формы заболевания: 1-й синдром развивается при преждевременном закрытии зон роста дистального отдела лучевой или локтевой кости на фоне травмы; 2-й синдром отмечается первично у хондродистрофичных пород, вызывается асинхронным ростом лучевой и локтевой костей без явных травм. Асинхронный рост ведет к неконгруэнтности локтевого сустава, ввиду значительного укорочения либо локтевой либо лучевой костей. Без лечения, неконгруэнтность локтевого сустава ведет к развитию вторичного остеоартроза (дегенеративного заболевания сустава).

При более короткой локтевой кости, блоковидная вырезка тянется дистально и локтевой отросток давит на плечевой блок. У некоторых собак, данное состояние может быть связано с несросшимся крючковидным отростком. У других собак, это может вести к краниальному подвывиху или вывиху головки лучевой кости. Также, более короткая локтевая кость часто связана с угловой деформацией конечности, включая вальгус и наружную ротацию. При укорочении лучевой кости, головка кости оттягивается дистально и не соединяется должным образом с плечевой костью. Головка плечевой кости (суставной блок) накладывается непосредственно на короноидный отросток локтевой кости, данное состояние подозревают в качестве причины развития фрагментированного короноидного отростка. Укорочение лучевой кости обычно не связано с угловой деформацией конечностей.

Клинические признаки

Вывих и подвывих локтя может развиваться у собак любых пород с открытыми зон роста. Каудолатерльный вывих головки лучевой кости чаще отмечается у собак крупных пород (пр. афганская борзая, голден ретривер, бульмастиф, колли, боксер, доберман), как исключение, данный вывих описан у собак малых пород (пр. такса, йоркширский терьер). Вывих локтевого сустава по причине асинхронного роста лучевой и локтевой костей может отмечаться на фоне травмы зон роста, у бассет хаунд и других хондродистрофичных пород – асинхронный рост обычно не связан с предшествующей травмой. Животные могут быть представлены на приеме в ветеринарной клинике в молодом возрасте – на момент развития вывиха или подвывиха, или в пожилом возрасте по причине вторичного остеоартроза. Пораженные животные часто имеют историю перемежающейся хромоты.

При физикальном обследовании у собак выявляется различная степень хромоты. В зависимости от конкретного вида поражении – может отмечаться деформация конечности (пр. наружная ротация (супинация) предплечья и вальгусная деформация запястья). Даже в отсутствии деформации конечности, у животного отмечается хромота, снижение объема движений и болезненность при манипуляциях в суставе по причине его неконгруэнтности. При манипуляциях в локте также может отмечаться крепитация, при тяжелом поражении – может пальпироваться головка лучевой кости латерально к локтевому суставу.

При радиографическом исследовании захватывается запястье и сам локоть, для определения точной конфигурации и причин неконгруэнтности локтевого сустава. Также, для сравнения важно проводить оценку парной конечности, однако, заболевание может носить двусторонний характер. В хронических случаях, при радиографическом исследовании обнаруживаются признаки вторичного остеоартрита.

Дифференциальный диагнозы включают такие заболевания как несросшийся крючковидный отросток, несросшийся крючковидный отросток, фрагментированный короноидный отросток или РОХ. Другие заболевания, которые могут иметь сходные клинические признаки у малых собак включают травму и остеоартрит.

Лечение

Консервативное лечение должно следовать пяти принципам медицинского ведения остеоартрита; допустим только у собак с легкими признаками неконгруэнтности, однако, ответ на консервативную терапию непредсказуем, и должна быть предпринята скорейшая коррекция подвывиха для минимизации дополнительного повреждения сустава, замедления прогресса остеоартрита и снижения хромоты.

Хирургическое лечение направлено на восстановление конгруэнтности сустава посредством корректирующей остеотомии как лучевой так и локтевой костей. Удлинение локтевой кости посредством остеотомии показано в случаях ее укорочения.

При укорочении локтевой кости с подвывихом локтевого сустава – показано укорочение локтевой кости посредством остектомии или удлинение лучевой посредством остеотомии. Удлинение лучевой кости также может быть произведено посредством дистракционного остеогенеза с использованием линейного или циркулярного наружного фиксатора и мотора. Дистракционный остеогенез высоко технологичная процедура и может быть предпринят только в референсных ветеринарных клиниках. Редукция и стабилизация головки лучевой кости трудна в исполнении, и может быть предпринята также, только в референсных ветеринарных клиниках. Ниже представлены основные техники коррекции.

Остеотомия удлиняющая локтевую кость

Кожный разрез идет вдоль каудального края локтевой кости, начинаясь медиально к бугру локтевого отростка и заканчивается на середине диафиза локтевой кости. Подкожные ткани и фасция рассекаются по той же линии. Прикрепление локтевого и латерального сгибателей запястья отсекается вдоль медиального и латерального края локтевой кости, что обнажает капсулу сустава. Рассечение капсулы сустава с обоих сторон локтевой кости обнажает зону блоковидной вырезки. Дистально к зоне блоковидной вырезки посредством осциллирующей пилы проводится косая остеотомия.

Угол остеотомии должен быть каудопроксимально к каудомедиальному и краниолатерально к каудомедиальному. Промежуток разреза формирует место остеотомии, может быть увеличен посредством ретрактора, при необходимости, поднятие межкостной связки освобождает проксимальный участок локтевой кости для принятия соответствующего положения. Некоторые врачи вводят спицу Киршнера в костномозговой канал через бугор локтевого отростка, однако, при этом отмечается большой процент несращения и отказа имплантов.

После завершения остеотомии, на капсулу накладывают швы, фасция локтевого сгибателя запястья подшивается к локтевой латеральной фасции через кадуальную границу локтевой кости. Кожа и подкожные ткани сшиваются рутинно и отдельно.

Рисунок 1. Остеотомия удлиняющая локтевую кость. 1. Уменьшенное расстояние между головкой лучевой кости и локтевым отростком. 2. Проксимальный сдвиг локтевого отростка после остеотомии. Источник: Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition

Укорачивающая остектомия локтевой кости.

Цель укорачивающей остектомии локтевой кости – восстановить должный контакт между лучевой и плечевой костьми. Доступ к локтевой кости сходен с описанным выше. Посредством осциллирующей пилы резецируется сегмент локтевой кости на размер сходный с таковым между головкой лучевой и плечевой костьми. Спицы Киршнера устанавливаются по предпочтению автора, но как и при остеотомии – высок процент осложнений.

Рисунок 2. Схема укорачивающей остектомии локтевой кости. 1. Повышенное расстояние между головкой лучевой кости и локтевым отростком. 2. Место двойной остеотомии локтевой кости. 3. Смещение лучевой и локтевой костей проксимально. Источник: Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition.

Удлинение лучевой кости

Удлинение лучевой кости достигается посредством транспозиции сегмента локтевой кости взятого в месте ее остектомии в зону остеотомии лучевой кости, для одновременного удлинения лучевой и укорочения локтевой костей.

Выполняется каудальный доступ к центральной трети локтевой кости, рассечение продолжается вокруг диафиза. Используя костную пилу, удаляется недостающий сегмент согласно предшествующему радиографическому исследованию. Место остектомии закрывается рутинно. Затем выполняется краниальный доступ к лучевой кости, открывая проксимальную и центральную треть диафиза. Проводится остеотомия лучевой кости и в образующийся прогал вводится участок локтевой кости, края лучевой кости фиксируются пластиной соответствующего размера.

Рисунок 3. Удлинение лучевой кости посредством поперечной и косой остеотомии. Источник: Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition. 

Послеоперационный уход

Вне зависимости от техники, после операции проводится радиографическое исследование, для определения позиции костей и оценки конгруэнтности локтевого сустава. Очевидные изменения в позиции костей могут проявляться только через несколько дней после операции. Ранние движения важны для динамической редукции подвывихнутого локтя, однако, оптимальны прогулки на поводке и избежание избыточной активности животного (вероятны отказ имплантов или несращение места остеотомии/остэктомии). До заращения места остектомии или остеотомии, проводится серийное радиографическое исследование. Импланты, после сращения кости, могут быть удалены, затем назначаются различные виды физиотерапии.

Прогнозы

Посредством оперативного лечения, обычно возвращается нормальная функция локтевого сустава, однако, при данном заболевании характерно неизбежное развитие вторичного остеоартроза той или иной степени выраженности. При вывихе или подвывихе локтевого сустава на фоне асинхронного роста костей предплечья – именно раннее оперативное вмешательство улучшает прогнозы на заболевание.

Валерий Шубин, ветеринарный врач. г. Балаково